Минздрав ограничил возможности лизинга медтехники за счет средств ОМС.
Согласно данным Аналитического центра Vademecum, объем госзаказа на лизинг медоборудования неуклонно рос на протяжении последних лет:
3,859 млрд рублей в 2019 году,
4,092 млрд в 2020-м,
6,207 млрд (с учетом автомобилей скорой помощи 8 млрд) в 2021-м.
Некоторый спад – до 4,508 млрд – случился только в 2022-м.
Наиболее часто клиники по линии госзаказа в прошлом году брали в лизинг оборудование для лабораторной диагностики и инструментальных исследований, а также медтехнику для реанимации и анестезиологии.
По итогам 2022 года, с учетом частных заказчиков и сегмента фармацевтического оборудования, крупнейшими операторами лизинга медицинской техники по объему новых контрактов стали компании:
«Регион Лизинг» (843 млн рублей), «Сбербанк Лизинг» (624 млн рублей) и «Лизинг-Медицина» (522 млн рублей).
Лизинг оборудования частные мед организации могут покрывать собственными средствами и возмещать расходы за счет поступлений по ОМС, тогда как госучреждения, не имеющие, как правило, своих денег, помимо использования средств ОМС, вынуждены обращаться за средствами регионального либо федерального бюджета.
Оплата контрактов на аренду техники формируется из нескольких составляющих – это первоначальный взнос, обычно установленный на уровне до 30%, лизинговые платежи, которые разбиваются на ежемесячные транши, и суммы на выкуп медтехники по истечении срока договора, если такая опция предусмотрена контрактом. Такая модель позволяет рассчитываться за дорогостоящую технику постепенно – по мере поступления в медучреждение средств за оказание услуг.
Теоретически максимальный срок аренды ограничен сроком работы медоборудования, редко превышающий 5–7 лет, но лизинговые контракты заключаются на более короткий срок (24–36) месяцев, по истечении которого клиника может выкупить аппарат. Или стоимость выкупа может быть включена в лизинговые платежи, и тогда медучреждение фактически приобретает оборудование по квази-лизингу – в рассрочку.
До 10 января 2023 года мед организациям, оказывающим услуги в системе ОМС, разрешалось тратить вырученные средства на лизинг оборудования без выкупа в любом объеме, а при выкупе – в пределах 100 тысяч рублей.
Минздрав РФ существенно изменил правила оплаты медпомощи за счет средств ОМС. В первую очередь были скорректированы алгоритмы взаиморасчетов между страховыми мед организациями (СМО), территориальными фондами (ТФОМС) и клиниками за оказанное лечение. Для СМО упростили механизм погашения задолженностей перед мед организациями, а к критериям распределения объемов медпомощи добавили результаты проверок расходования средств ОМС и качества медпомощи.
Эти изменения Минздрав внес строчкой в 59-страничный приказ №789н от 13 декабря 2022 года, посвященный главным образом переходу на работу с единым регистром застрахованных. Новую редакцию получил пункт 204 Правил ОМС, детализирующий допустимые затраты клиник на «содержание объектов движимого имущества». Базовый для отрасли закон №326-ФЗ (статья 35, пункт 7), равно как и программа госгарантий, до сих пор таких требований не содержат: действующими документами лишь оговорено, что арендные платежи возможно оплачивать средствами ОМС, а ограничение в 1 млн рублей (с учетом задолженности – в 100 тысяч рублей) наложено только на приобретение медтехники.
Новые Правила ОМС эти лимиты жестко скорректировали: теперь можно оплачивать лизинг за счет бюджета ТФОМС – и с выкупом объекта, и без него – в пределах 1 млн рублей за единицу техники в год, причем если у организации есть просроченная в течение трех месяцев кредиторская задолженность, лимит сокращается до прежних 100 тысяч рублей. По Правилам ОМС, мед организация, допустившая нецелевые расходы, должна вернуть деньги в бюджет тер фонда и заплатить штраф в 10% от суммы. То есть теперь клиники, превысившие лимит по арендным платежам в 1 млн/100 тысяч рублей, обяжут вернуть деньги, оплатить штраф и рассчитаться с оператором лизинга собственными либо бюджетными средствами.
Например, в январе 2023 года Агентство гос. закупок Костромской области объявило конкурс на приобретение компьютерного томографа для нужд гор больницы Костромы. По условиям контракта прибор приобретается в лизинг на 34 месяца при ежемесячном платеже в 1,76 млн рублей.
Ограничение годового платежа на лизинг 1 млн рублей фактически приведет к невозможности закупать за счет средств ОМС медтехнику, которая стоит дороже 3 млн рублей. Эта сумма – ценовой потолок для недорогих аппаратов УЗИ, ИВЛ, стерилизаторов, мониторов пациента, части номенклатуры лабораторного оборудования и некоторой офтальмологической техники.
«Тяжелую» технику, которая генерирует наибольшую прибыль клиник, – томографы, МРТ, ангиографы и даже экспертные УЗИ – с таким ограничением купить не получится.
Хотя формально размер оплаты лизинга за счет ОМС до 10 января ограничен не был, внутренние регламенты тер фондов и страховых мед организаций по контролю за расходованием средств ОМС, а также позиция Верховного суда РФ гласят, что объем лизинговых выплат из системы ОМС должен быть пропорционален объему проведенных по этой же статье услуг. Если лимит превышен, расходы признаются нецелевыми. Тем не менее частные клиники, для которых бюджет ОМС становится зачастую единственной возможностью вернуть инвестиции, такая постановка вопроса от наращивания объемов лизинга за страховые средства не отвратила.
Среди негосударственных клиник наиболее активно используют средства ОМС для закупки техники в ГК «МедИнвестГрупп» для оснащения ПЭТ/КТ-центров. Тоже самое подтвердили и в АО «Медицина» – компания взяла в лизинг лучевые установки, томографы ПЭТ/КТ для нового онко центра в Химках за более чем $92 млн. Значительная часть парка «тяжелой» медтехники сети также была получена в лизинг или аренду.
Введение лимита не только идет вразрез с программой госгарантий и №326-ФЗ, не предусматривающими ограничений на объем арендных платежей за счет ОМС, противоречит позиции главы государства, но и, по сути, ставит крест на рынке лизинга медоборудования. Лизинг был единственной возможностью для мед организаций вкладываться в развитие и возвращать инвестиции, хотя бы не теряя деньги, а новые поправки в Правила ОМС разрушают последнюю возможность для развития «серьезной частной медицины», считает основатель МИБС Аркадий Столпнер.
«В лизинговых компаниях придется закрыть целые отделы, а техника должна будет возвращена из больниц лизингодателям, потому что трудно себе представить арендные платежи на серьезную технику размером не более 1 млн рублей в год», – объясняет Столпнер.
Президент АО «Медицина» Григорий Ройтберг считает поправку очередным шагом к «вытеснению» частных клиник из сегмента ОМС и указывает на противоречие между прежней и нынешней позициями ФФОМС. Его компания инвестировала в новый мед центр в Химках, рассчитывая, что его можно будет загрузить техникой и возмещать аренду за счет поступлений из ОМС, а правила, недоумевает Ройтберг, вдруг «изменили задним числом». «Пациенты новой клиникой довольны, местные власти тоже, и отчасти это заслуга именно такого механизма, как лизинг», – говорит основатель АО «Медицина», ожидающий от Минздрава разъяснений по поправке.
Операторы лизинга медтехники отнеслись к новой норме неоднозначно. Руководитель отдела продаж компании «Лизинг-Медицина» Валентина Соколова в целом разделяет точку зрения частных игроков рынка мед услуг. Использование средств ОМС помогло обеспечить их необходимым оборудованием «здесь и сейчас»: фундаментальная эффективность, по ее оценке, заключалась в том, что клиники планировали оплачивать лизинговые платежи из средств ОМС, полученных от оказания услуг при работе на арендованном оборудовании. По словам Соколовой, клиники и прежде испытывали трудности с оснащением, а такое изменение только усугубит проблему: «В перспективе это может привести к снижению качества и невозможности оказания услуг по программе ОМС из-за отсутствия необходимого оборудования».
В «Регион Лизинг» существенной коррекции спроса на финансовую аренду медоборудования не ожидают. «В сегменте государственных медицинских учреждений интерес к инструментам лизинга низкий: сделок, в которых использовались средства фонда ОМС, не так много. Традиционно подавляющее большинство клиентов в сегменте лизинга медицинской техники – частные клиники. Доля средств фонда ОМС в структуре лизинговых платежей у них незначительная». По этой причине в «Регион Лизинг» рассчитывают в 2023 году на положительную динамику в сегменте.
ОМС-финансирование в рамках поставок медтехники играет важную роль для клиник всех форм собственности. Пример отмены конкурса по причине новых подзаконных актов приводим ниже.
В начале января 2023 года закупку через лизинг эндоскопических систем на общую сумму 31,8 млн рублей отменил республиканский перинатальный центр в Улан-Удэ. В документе за подписью главврача медучреждения Зорикто Даржаева прямо указывалась причина отмены конкурса: «В связи со вступлением в законную силу 10 января 2023 года изменений Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 108н». Пока практика отмены конкурсных процедур по лизингу медтехники не стала массовой.